甲 方：大   连   工   业   大   学
乙 方：中国人寿保险公股份有限公司大连市分公司

      中国人民财产保险股份有限公司大连市甘井子支公司

      中国平安财产保险有限公司
　　为了确保高校学生在校期间因疾病或意外伤害时能得到及时救治，减轻学生家庭经济负担 ，甲乙双方经协商达成学生保险协议如下：
　　一、保险范围：

1、凡在甲方（院校）注册、身体健康、能正常学习、生活的在校就读学生投保后，即享有保险保障。

2、被甲方（校方）开除学籍或个人因故退学、休学的投保者（被保险人）不再享有保险保障。其所交保险费乙方按规定退回本人、保险责任终止。
　　二、保险费及保险责任：
　　1、 保险费： 甲方学生每人每年应缴保险费80元 。
　　2、 保险期：从新生入校的当年9月1日起至翌年8月31日止。
　　3、 保险责任：乙方向甲方学生每人每年提供的保险保障（保险金额）如下：  
　　　　a、因意外伤害门诊保险金5000元。
　　　　b、因意外、疾病住院医疗保险金各50000元。
　　　　c、因意外残、亡保险险40000元。
　　　　d、因疾病死亡保险金40000元。

三、医疗赔付核销项目及比例：
　　1、本地医疗核销项目及比例：
　　凡甲方被保险人在校期间，因意外伤害门诊、意外伤害住院医疗、疾病住院治疗到校方住地乙方指定医疗机构诊疗，符合大连市社会医保要求的意外伤害的门诊费，意外伤害、疾病住院的床位费（20元/日）、药费、手术费、治疗费、化验费、放射费、检查费等，乙方均按实际药费的80%比例核销给付，不另扣其他费用。

凡甲方被保险人因意外、疾病住院医疗时发生的出院带药一律自负。
　　医疗用药及核销范围按“大连市劳动和社会保障局”颁布的“大连市基本医疗保险药品目录（2002年版）”规定执行。
　　2、异地医疗核销项目比例及要求：

    a、异地医疗
　　●学生籍贯地医疗。甲方被保险人因本人原因欲到籍贯地医疗者，须报请乙方同意。申报电话：86790906，其医疗费用的核销按社会医保转院异地住院医疗，个人自负比例规定，甲方被保险人先自负医疗费用的10％后乙方再按80％的比例核销给付。
　　●非学生籍贯地医疗。甲方被保险人因本地医院确认，必须转外地医院会诊、治疗者，必须具备该医院异地会诊凭证、转院证明等必备手续。并报请乙方同意（申报电话同上）。其医疗费用的核销按社会医保转院异地住院医疗，个人自负比例规定，甲方被保险人先自负医疗费用的10％后乙方再按80％的比例核销给付。

凡甲方被保险人擅自异地医疗发生的医疗费，乙方不与核销。（学生实习期间或国家例行假期，就地诊疗者除外）。
　　b、经乙方同意，甲方被保险人因转院医疗重复发生的检查费、化验费自负。

c、凡异地门诊及住院医疗费核销时，乙方均参照大连（而非异地）社会医保用药核销项目，范围的管理规定执行核销。
　　四、出险就医指定医院：
　　甲方被保险人出险后，必须到乙方指定医院就医。

高校学生保险指定医院如下：大连医学院附属第一、第二医院，大连中心医院，大连第二、三、四、五、六人民医院，大连中医医院，大连友谊医院，大连铁路医院，大连妇产医院，大连结核病防治中心，大连石油化工医院，大连大学附属医院，大连造船职工医院，甘井子区医院，解放军二一零医院及指定的大连市各市、区（镇）医院。  
　　异地指定医院参照保险公司异地公司的规定执行。
　　五、保险金申请：
　　1、残、亡金申请：
　　甲方被保险人因意外伤害残、亡或疾病死亡保险金申请应备齐下列凭证：

a、甲方被保险人或受益人到校方财务处领取、填写“人身保险给付申请书”，并经校方确认盖章；

b、公安部门死亡证明责任鉴定书、火化殡葬证明、火化收据、户口注销等原始凭证（仅做报案确认）。核付保险金时须提供上述凭证复印件；

c、乙方认定的医疗机构残、亡鉴定书。

手续齐备后交校方或直接到保险公司申请保险金赔付。经乙方审查确认后给付残、亡保险金。
　　2、门诊、住院医疗保险金申请：
　　甲方被保险人因意外伤害门诊、住院医疗或疾病住院医疗申请保险金时，应向乙方提供加盖甲方公章的“人身保险给付申请书”的同时，还应向乙方提供指定医疗机构出具的如下合法的凭证主件和附件：
　　a、诊断书、病历手册、原始收据、出院小结、出院结算清单（又名“住院费用明细表”）、身份证复印件、保险收费凭证，外地住院者还须住院病志复印件等。

b、若医院无法出具住院出院结算清单时，可出具与原始收据相一致的，有医生签名盖章的化价“处方单”或祥细记录的“住院病志”复印件。意外伤害门诊一次用药150元以上应有药品的明细记录或处方单。
　　c、异地门诊或住院医疗除备齐上述凭证外，必须备有“住院病志”复印件。乙方就高校学生保险的赔付配有专职人员，专职人员按当年协议（义务）每周一次到校方财务处受理学生赔付案。故被保险人备齐上述凭证后应交财务处或直接到乙方申请赔付。乙方受案后因要查案、审核、故赔付周期一般为：3000元以下赔付为七天，3000元以上赔付时间顺延1―2个周期。
　　六、除外责任：
　　因下列情形之一，造成甲方学生残、亡及门诊、住院支出的医疗费，乙方不负责给付保险金责任。

1、甲方受益人对被保险人或被保险人的故意杀害、自杀及伤害、自伤；
2、甲方被保险人故意犯罪或拒捕。
3、甲方被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食、注射毒品。

4、甲方被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

5、甲方被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

6、甲方被保险人流产、分娩

7、甲方被保险人健康护理等非治疗性行为。

8、甲方被保险人家庭病床、挂病治疗。

9、甲方被保险人洗牙、洁牙、验光、镶装假牙、假眼、假肢或助听器等。

10、甲方被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；

11、甲方被保险人首次投保前所患疾病或未治愈疾病；

12、甲方被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；

13、甲方被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

14、甲方被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV）期间；

15、甲方未经保险公司同意的转院治疗；

16、甲方被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、赛车、特技表演、赛马等高风险运动；

17、甲方被保险人因战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

18、甲方被保险人因核爆炸、核辐射或核污染；

19、甲方被保险人参加保险后未及时续保。
　　七、保险理赔申报电话：95518或86790906
　  学生出险后，就保险医疗或理赔等不明事项、疑问，可拨打本电话报请、咨询。
　　八、未尽事项的处理：
　　凡出现本协议保险条款内的事务均按本条款执行，与其它保险条款无比照性。发生本协议保险条款外的未尽事项及歧义，应由甲乙双方协商解决，任何一方不得以“比照”、“参照”为由，单方处理、解释未尽之事项、歧义。
　　此协议一试四份，甲乙双方各持二份。

                                                                         二○○七年八月